2018年6月，我中心收到某医院上报的血液透析机静脉压高报警、患者出现凝血反应的可疑严重不良事件报告。患者因慢性肾功能衰竭，在医院透析室透析治疗。透析两小时后透析机突然发出报警，透析机背面回流管路开裂有漏水现象，患者血压下降有休克症状。

    经调查，涉事透析机已使用7年，因使用单位缺少对透析管路的观察维护，致使透析机管路在长年使用过后可能存在的脆裂漏液问题未引起警觉。

    我中心提醒各使用单位，透析机的回流管路在使用一定年限后，要按照透析治疗操作规范定期检查透析机所有管路，特别是在搬动透析机后，检查透析机所有管路接口是否牢固或管路开裂。

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